Дата поступления 

(заполняется Федеральной службой по интеллектуальной собственности)	В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, 
Российская Федерация	
ХОДАТАЙСТВО
о внесении изменений в заявку на регистрацию топологии интегральной микросхемы в связи с изменением состава авторов	
Заявка №                          на государственную регистрацию Топологии интегральной микросхемы название: _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
(В соответствии с графой 1 заявления)	
Правообладатель (и) (Заявитель (и) (Указываются фамилия, имя, отчество (последнее –  при наличии), место жительства физического лица, наименование, место нахождения, ОГРН  и ИНН  юридического лица) 
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________	
Прошу внести изменения в состав авторов. 
Согласие авторов с изменением состава авторов прилагается	
Новый состав авторов  (указываются фамилия, имя, отчество (последнее –  при наличии) автора):

	
Приложение(я) к ходатайству:	Количество
страниц	Количество
экземпляров	
 документ, подтверждающий уплату государственной пошлины(представляется по инициативе  заявителя)			
 ходатайство о предоставлении права на освобождение от уплатыгосударственной пошлины или на уплату пошлины в уменьшенном размере			
 заменяющее заявление и дополнение к нему 			
 другие документы (указать):
			
Подписи всех авторов: 

Подпись (и) должна (ы) быть расшифрована (ы) путем указания фамилии и инициалов.	
Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в сети «Интернет».	
Подтверждаю достоверность информации, содержащейся в настоящем ходатайстве	
Подпись(и) правообладателя(ей) или его(их) представителя(ей)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(От имени юридического лица ходатайство подписывается руководителем организации или иным лицом, уполномоченным на это в установленном законодательством Российской Федерации порядке, с указанием его должности, подпись удостоверяется печатью юридического лица при наличии печати. Подпись любого лица должна быть расшифрована путем указания фамилии и инициалов и указана дата подписания ходатайства)